（1）此表一式三份，申请人、二级学院学生会生活部、宿舍工作监督委员会各执一份；
（2）各二级学院学生会生活部于每周星期五将此表整理后统一上报校学生会秘书处（第三行政楼三楼学生会办公室）；
（3）宿舍工作监督委员会于申诉后一周内对申诉寝室进行不定期复查，根据复查情况重新评判该寝室卫生成绩；
（4）请申请人详细填写“情况说明”一栏，说明具体情况，包括“原寝室卫生检查时间”、“申请复查原因”等，否则不予受理。
附件1：
内江师范学院学生寝室卫生复查申请表
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寝室号
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申请人
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联系电话
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原寝室卫生成绩
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申请日期
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情况说明：
（1）原寝室卫生检查时间（年/月/日/周次）：
（2）申请复查原因：
（辅导员签字）
（盖章）
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备注：（1）此表一式三份，申请人、二级学院学生会生活部、宿舍工作监督委员会各执一份；（2）各二级学院学生会生活部于每周星期五将此表整理后统一上报校学生会秘书处（第三行政楼三楼学生会办公室）；（3）宿舍工作监督委员会于申诉后一周内对申诉寝室进行不定期复查，根据复查情况重新评判该寝室卫生成绩；（4）请申请人详细填写“情况说明”一栏，说明具体情况，包括“原寝室卫生检查时间”、“申请复查原因”等，否则不予受理。
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内江师范学院宿舍工作监督委员会